Varicocele minimamente invasiva
As técnicas cirúrgicas para varicocele são inúmeras, o princípio que as une é o fechamento da circulação venosa patológica permitindo em uma fase posterior o desenvolvimento da circulação colateral através dos círculos da veia deferencial e da veia gonadal externa.
As técnicas cirúrgicas podem ser classificadas em 3 grupos:
a) Técnicas abdominais
b) Técnicas inguinais e subinguinais
c) Técnicas radiológicas
As técnicas abdominais
Essas técnicas envolvem a ligadura da veia gonadal em nível abdominal e, portanto, prevêem a abertura da parte abdominal, podem ser cirúrgicas ou laparoscópicas e geralmente são realizadas sob anestesia geral ou raquianestesia. São técnicas bastante invasivas (abertura da parte abdominal, anestesia geral ou raquidiana) e carregadas de complicações: por exemplo, hidrocele (acúmulo de líquido ao redor do testículo) presente em 8-10% dos casos e exigindo uma segunda cirurgia
As técnicas inguinais e subinguinais
São técnicas que envolvem o fechamento das veias que estão a montante da veia gonadal, as veias do plexo pampiniforme, o acesso é por incisão da pele no nível inguinal, subinguinal (anel externo) ou escrotal superior.
As técnicas radiológicas
São técnicas em que o fechamento da veia gonadal ocorre por meio de cateteres (tubos) que são inseridos a partir de uma veia do braço. A vantagem dessas técnicas é que não envolvem nenhuma incisão. Conosco, a esclerose retrógrada é realizada preferencialmente pela veia na dobra do braço. Essa modificação técnica tem a vantagem de ser menos invasiva do que a via transfemoral e oferecer acesso mais fácil ao distrito renoidal espermático não só à esquerda, mas também à direita, pois o cateter progride de cima para baixo. Uma pequena quantidade de anestésico local no local da punção por onde o cateter é inserido é suficiente para todo o procedimento. Uma vez atingida a veia espermática, a substância esclerosante é injetada sob controle radioscópico. Na mesma sessão, se houver varicocele bilateral, é possível realizar o tratamento tanto à direita quanto à esquerda. O paciente é mantido em repouso por algumas horas e recebe alta no mesmo dia.
Esclerose anterógrada
Após anestesia local da região inguinal, é feita uma incisão de cerca de 1 cm na raiz do escroto e uma veia varicocele é isolada diretamente e canulada. Após a realização de um exame radiológico que mostra o curso da veia, a substância esclerosante é injetada. A veia é então ligada e a pequena ferida suturada com pontos absorvíveis. A internação é em Hospital de Dia com alta no mesmo dia. Também aqui introduzimos algumas modificações técnicas que tornam esta intervenção preferível nos jovens pré-púberes e nas primeiras fases da puberdade.
Técnica Operatória
Anestesia local: é feita entre o anel inguinal externo e a raiz do escroto ao redor do funículo com uma agulha fina de insulina.
Incisão na pele: aproximadamente 2,5 cm na parte superior do escroto.
Externalização do funículo: o funículo é a estrutura que dá passagem aos vasos sanguíneos e nervos do testículo, além do canal deferente (o canal seminal).
Exposição da fáscia espermática externa:
a fáscia espermática externa é então incisada para alcançar as veias.
Os elementos do funicular são explorados
Os canais deferentes e os 3 plexos venosos do testículo são identificados:
a) o plexo pampiniforme
b) o plexo deferencial
c) o plexo cremastérico
Uma veia dilatada do plexo pampiniforme é isolada.
A flebografia gonadal é realizada:
A flebografia permite verificar a continuidade com a veia gonadal.
O líquido esclerosante é injetado:
o líquido causará uma retração fibrótica ao fechar o lúmen da veia canalizada, dos ramos colaterais do plexo pampiniforme e da veia gonadal a jusante.
As estruturas previamente incisadas serão fechadas, nomeadamente a fáscia espermática, o subcutâneo e a pele.