Prothèse pénienne et implantation de sphincter urinaire

Dysfonction érectile et incontinence urinaire post-prostatectomie : solutions prothétiques et approches chirurgicales

La dysfonction érectile (DE) et l’incontinence urinaire due à un déficit du sphincter sont deux affections fréquentes après une prostatectomie radicale, souvent liées à des lésions neurovasculaires ou à des altérations anatomiques. Bien qu’ils puissent être traités dans un premier temps avec des thérapies conservatrices, dans les cas réfractaires, l’implantation de prothèses représente une solution définitive.

Dysfonction érectile : prothèses péniennes et techniques d’implantation

Les prothèses péniennes sont divisées en :

Malléable (semi-rigide) : tiges de silicone flexibles qui garantissent une érection permanente mais malléable.
Hydraulique (2 ou 3 composants) : dispositifs qui simulent une érection physiologique grâce à un mécanisme de remplissage/sortie.
Technique chirurgicale d’implantation de prothèse pénienne

Accès chirurgical :

Incision péno-scrotale (la plus courante) : permet une excellente exposition des corps caverneux et le positionnement de la pompe dans le scrotum.
Incision sous-pubienne : alternative dans certains cas, utile chez les patients ayant déjà subi une opération pelvienne.
Dilatation des corps caverneux :
Utilisation de dilatateurs Hegar ou d’instruments dédiés pour créer de l’espace pour les composants cylindriques.
Mise en place de la prothèse :
Mesure précise de la longueur pour éviter les « glands souples » ou les phénomènes de tension excessive.
Dans les modèles hydrauliques, placement du réservoir dans l’espace de Retzius (voie extrapéritonéale) et de la pompe dans le scrotum.

Test fonctionnel peropératoire (pour prothèses hydrauliques) et fermeture en couches.

Incontinence urinaire : sphincter artificiel (AUS) et techniques d’implantation

Le sphincter urinaire artificiel (AUS) est la référence en matière d’incontinence sévère. Le modèle le plus utilisé (AMS 800) comprend :

Manchette urétrale : positionnée autour de l’urètre bulbaire.
Pompe scrotale : permet l’activation/désactivation de l’appareil.
Réservoir pressurisé : situé dans l’espace rétropéritonéal.
Technique chirurgicale pour l’implantation d’AUS
Positionnement du brassard urétral :

Accès périnéal avec incision longitudinale ou transversale.

Dissection minutieuse autour de l’urètre bulbaire pour éviter les dommages vasculaires.
Mesure du brassard (généralement 4 à 5 cm) pour garantir une occlusion efficace.
Placement de la pompe dans le scrotum (controlatéral à toute prothèse pénienne).
Placement du réservoir dans l’espace rétropubien (voie inguinale ou abdominale).
Connexion des tubes et test fonctionnel peropératoire.
Implant combiné (prothèse pénienne + AUS) : avantages et approche chirurgicale

L’opération combinée est réalisée en une seule session avec des avantages logistiques et une réduction des temps de récupération.

Technique chirurgicale combinée

Planification préopératoire :

Évaluation urodynamique et imagerie pelvienne pour exclure les sténoses urétrales.
Choix des dimensions de la prothèse pour éviter les conflits anatomiques.

Séquence de fonctionnement :

Première phase : implantation de la prothèse pénienne (accès péno-scrotal).
Deuxième phase : implantation de l’AUS (brassard urétral et composants accessoires).

Attentions critiques :

Évitez la compression de l’urètre entre le brassard AUS et les cylindres péniens.
Placement alternatif des pompes scrotales (si nécessaire).

Prise en charge postopératoire :

Activation de l’AUS après 4 à 6 semaines pour favoriser la guérison.
Antibiothérapie prolongée pour réduire le risque d’infection.
Complications et prise en charge peropératoire
Infections : risque réduit avec les implants hydrophiles et les antibiotiques prophylactiques.
Érosion urétrale : plus fréquente chez les patients irradiés ; nécessite une technique de dissection atraumatique.
Dysfonctionnements mécaniques : reprise chirurgicale dans environ 10 à 15 % des cas à 10 ans.

L’implantation combinée d’une prothèse pénienne et d’un sphincter artificiel est une stratégie efficace et sûre, avec des techniques chirurgicales standardisées. L’expérience du chirurgien et la sélection minutieuse des patients sont essentielles à l’optimisation des résultats.